Πελματιαία «απονευρωσίτιδα»

Ο πόνος στο πέλμα πολύ συχνά σημαίνει πελματιαία απονευρωσίτιδα που είναι ένας από τους πιο συνηθισμένους τραυματισμούς στον χώρο των δρομέων. Οι αιτίες όμως που την προκαλούν, αλλά και ο ιδανικός τρόπος αντιμετώπισής της – στοιχεία που συνδέονται μεταξύ τους – είναι ζητήματα που πρέπει να αναλυθούν. Ο επιστημονικός συνεργάτης του RUNNER, φυσικοθεραπευτής Στέλιος Πετρούτσος, αναλύει διεξοδικά τους πραγματικούς λόγους που την προκαλούν αλλά και τις σύγχρονες, επιστημονικές διαδικασίες αντιμετώπισης, αλλάζοντας τα δεδομένα που μέχρι τώρα γνωρίζαμε!

Η «ταυτότητά» της
Πρόκειται για μια πολύ συχνά εμφανιζόμενη «διαγνωστική ταμπέλα» η οποία βάζει φρένο στα όνειρα πολλών δρομέων.
Aναφέρεται στην αιφνίδια έναρξη εντοπισμένου, οξύ πόνου ακριβώς στη περιοχή της πελματιαίας καμάρας ή κοντά στο εσωτερικό της πτέρνας. Συνήθως ο πόνος είναι περισσότερο έντονος μετά το πρωινό ξύπνημα, ή παρατεταμένο κάθισμα (π.χ. στο γραφείο ή στο αυτοκίνητο), ενώ με τις καθημερινές δραστηριότητες όπως το περπάτημα ή το τρέξιμο συνήθως «γλυκαίνει».

Στο τρέξιμο
Στο τρέξιμο το σύμπτωμα εξελίσσεται προοδευτικά. Στην αρχή μπορεί να πονάει λίγο και στη συνέχεια να ηρεμεί. Όσο, όμως, η πάθηση εξελίσσεται και κυρίως χρονιάζει, ο πόνος μπορεί να μη φεύγει καθόλου, να γίνεται εντονότερος, με αποτέλεσμα να μειώνονται υποχρεωτικά οι δρομικές αποστάσεις ή και να διακόπτεται εντελώς η προπόνηση. Αυτή η τελευταία, καθόλου ευχάριστη, εξέλιξη είναι που ανάγει κιόλας αυτήν την πάθηση στις πολύ σοβαρές που αντιμετωπίζουν, κυρίως, οι ερασιτέχνες δρομείς.

Είναι όμως η «πελματιαία απονευρωσίτιδα» τόσο σοβαρή και απειλητική όσο ακούγεται για τη δρομική πορεία ενός αθλητή;
Με εξαίρεση την ύπαρξη συστηματικής νόσου (π.χ. ρευματοειδή αρθρίτιδα), το γέγονος ότι πάντοτε στο ιστορικό αυτή η πάθηση συνδέεται με αύξηση φορτίου από τη συνηθισμένη δραστηριότητα (περπάτημα, ορθοστασία, τρέξιμο ή συνδυασμός όλων), δεν πρέπει να περνάει καθόλου απαρατήρητο.
Από προσωπική εμπειρία, πολλοί ασθενείς έχουν καταφύγει σε αντιφλεγμονώδη, κορτιζόνες, ένζυμα, PRP, κρουστικούς υπερήχους, taping, φυσικοθεραπείες (διατάσεις, μάλαξη, ρεύματα κλπ.), ορθοπαιδικά πέλματα, μεγάλα διαστήματα ξεκούρασης κ.ά. Και όμως, τα συμπτώματα φαίνεται να «επιμένουν» για πάντα.

Δεν είναι αυτό που νομίζετε!
Ένα γνωμικό λέει ότι πρέπει να «γνωρίζεις καλά τον εχθρό σου, προκειμένου να τον αντιμετωπίσεις αποτελεσματικά».
Τι πραγματικά είναι, όμως, η πελματιαία απονευρωσίτιδα; Ο αρχικός ορισμός λόγω της κατάληξης σε «-ίτιδα» από μόνος του δηλώνει φλεγμονή στην πελματιαία απονεύρωση (Εικ. 1). Κάτι τέτοιο πιστευόταν για πολλά χρόνια, γι’ αυτό και η θεραπεία πρώτης γραμμής ήταν τα αντιφλεγμονώδη και η ξεκούραση. Πρόσφατες όμως, ιστολογικές μελέτες αποδεικνύουν ότι εάν δεν έχει προηγηθεί τραύμα (όπως συνήθως συμβαίνει δηλαδή στους δρομείς) δεν υπάρχουν φλεγμονώδεις παράγοντες στην απονεύρωση.

Πρόκειται, δηλαδή, περισσότερο για αποδιοργάνωση του κολλαγόνου με εκφυλιστικές αλλοιώσεις, και όχι φλεγμονή. Αυτό οδήγησε την ιατρική κοινότητα τα τελευταία χρόνια, να υιοθετήσει έναν καινούργιο όρο για να περιγράψει την παθολογία σωστότερα, τον όρο «πελματιαία απονευρωσιτοπάθεια» (Π.Α. / “plantar aponeuropathia”).
Αναλογιζόμενοι την πραγματική παθολογία και το κοινό, σε όλες τις περιπτώσεις, ιστορικό (αύξηση φορτίου) καταλαβαίνουμε ότι η «διαχείριση» του φορτίου από μόνη της μπορεί να κάνει την ουσιαστική διαφορά. Έτσι κι αλλιώς, το ανθρώπινο σώμα διαθέτει από μόνο του θαυμάσιους επουλωτικούς μηχανισμούς. Το να αναλώνεται, λοιπόν, κάποιος σε τοπική συμπτωματική θεραπεία είναι σαν να χαζεύει το δέντρο και να χάνει το δάσος πίσω από αυτό.

Εξωγενείς παράγοντες υπέρμετρης αύξησης φορτίου στην απονεύρωση

Η πελματιαία απονεύρωση είναι επιρρεπής σε φορτία εφέλκισης, δηλαδή σε δυνάμεις που έχουν την τάση να διατείνουν την απονεύρωση κατά τον επιμήκη άξονά της. Δεν είναι τυχαίο, άλλωστε, που το πιο αποτελεσματικό κλινικό τεστ πρόκλισης πόνου σε παθολογικές περιπτώσεις είναι η διάταση της απονεύρωσης (με ή χωρίς συμπίεση ανάλογα τη σοβαρότητα). Όταν μιλάμε για προκλητή «αύξηση φορτίου» μην πάει ο νους σας στο σωματικό βάρος, γιατί η βιβλιογραφία υποστηρίζει ότι είναι το λιγότερο που πρέπει να μας απασχολεί.

Το προκλητό φορτίο μπορεί να εφαρμοστεί δραματικά με την αύξηση των χιλιομέτρων (περιοδική φόρτιση), τη μείωση του χρόνου αποθεραπείας ανάμεσα στις προπονήσεις («recovery rate»), την αύξηση της ταχύτητας τρεξίματος, την αλλαγή επιφάνειας (σκληρές επιφάνειες, ανηφορικές διαδρομές) και το ακατάλληλο παπούτσι (σκληρότερο σε σχέση με το σωματικό βάρος/δρομικό pace, χωρίς ιδανική υποστήριξη, φθαρμένο κλπ.). Όλα τα παραπάνω, και ειδικά οι απότομες αλλαγές σε αυτά, αποτελούν τους κυριότερους αναγνωρισμένους εξωγενείς, προδιαθεσικούς παράγοντες.

Οι λιγότερο θεατοί και περισσότερο σημαντικοί (σε περιπτώσεις που χρονιάζουν) προδιαθεσικοί παράγοντες, στην υπερβολική αύξηση φορτίου στη πελματιαία απονεύρωση, είναι αυτοί που διενεργούνται μέσα στο σώμα του δρομέα (ενδογενείς). Η εξέταση των παραγόντων αυτών απαιτεί εξειδικευμένη γνώση, τόσο στο ανθρώπινο σώμα, όσο και στα δρομικά αγωνίσματα.
Παρακάτω θα ακολουθήσει μια απλουστευμένη ανάλυση των αναγνωρισμένων από την επιστήμη της «εφαρμοσμένης εμβιομηχανικής κάτω άκρου», ενδογενών προδιαθεσικών παραγόντων, προκειμένου να αντιληφθούμε την πολυπλοκότητα που διέπει την αρμονική κίνηση και δρομική οικονομία του ανθρώπινου σώματος. Και επιπρόσθετα, να αναλογιστούμε ότι σε ένα αποτελεσματικό θεραπευτικό πρωτόκολλο, η λεπτομέρεια κάνει τη διαφορά.

Ενδογενείς παράγοντες υπέρμετρης αύξησης φορτίου στην απονεύρωση

Αναποτελεσματικός «μηχανισμός windlass»:
Ο «μηχανισμός windlass» είναι μια εμβιομηχανική ιδιαιτερότητα στη λειτουργία του άκρου ποδιού. Πιο συγκεκριμένα, ο μηχανισμός αυτός «ψηλώνει» την εσωτερική καμάρα του ποδιού και επανατοποθετεί το άκρο πόδι σε υπτιασμό στην φάση της προώθησης στο τρέξιμο και τη βάδιση (Εικ. 2). Αυτό προκαλείται αυτόματα απο τη διάταση του μακρύ τένοντα κάτω από το μεγάλο δάκτυλο και της περιτονίας, όταν όλο το σωματικό βάρος μετατοπίζεται πάνω απο το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού.

Το αποδεκτό εύρος τροχιάς στην άρθρωση του μεγάλου δακτύλου είναι 60 μοίρες προς ραχιαία κάμψη. Οτιδήποτε κάτω από αυτό μπορεί να εμποδίζει τον φυσιολογικό «μηχανισμό windlass» με ακραία περίπτωση (που δεν είναι καθόλου σπάνια!) την πλήρη δυσκαμψία του δάκτυλου («Hallux Rigitus»).
Επίσης, αδυναμία στον μακρύ καμπτήρα τένοντα του δακτύλου μπορεί να επηρεάσει τη φυσιολογική λειτουργία του μηχανισμού. Στις γυναίκες, έχει αποδειχτεί ότι ο μηχανισμός δύναται να επηρεάζεται και από την επίδραση των οιστρογόνων στη φάση της ωορρηξίας (το παρόν θα καλυφθεί εκτενέστερα σε ένα άρθρο αφιερωμένο αποκλειστικά στις γυναίκες δρομείς). Τέλος, ορισμένοι τύποι αθλητικών παπουτσιών (rocker bottom), τείνουν να αδρανοποιούν τον μηχανισμό, διότι ο σχεδιασμός τους εμποδίζει την φυσιολογική ραχιαία κάμψη που συμβαίνει στο μεγάλο δάκτυλο από τη δύναμη αντίδρασης του εδάφους.
Όταν ο μηχανισμός windlass δεν λειτουργεί αποτελεσματικά, συμβαίνουν περισσότερες σε συχνότητα και διάρκεια στιγμές πρηνισμού στο άκρο πόδι, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται μεγαλύτερα φορτία εφέλκισης στην πελματιαία απονεύρωση.

Δυσκαμψία στην ποδοκνημική:
Το αποδεκτό εύρος τροχιάς προς ραχιαία κάμψη στη ποδοκνημική είναι 20 μοίρες (Εικ.3). Όσο μεγαλύτερη είναι η ταχύτητα τρεξίματος ή ανηφορική η δρομική επιφάνεια, τόσο περισσότερο πλησιάζει η άρθρωση στα όρια της διαθέσιμης κίνησης (το ίδιο συμβαίνει και με την άρθρωση του μεγάλου δάκτυλου που αναφέρθηκε προηγουμένως). Περιορισμός στο εύρος φυσιολογικήςκίνησης της ποδοκνημικής μπορείνα υπάρχει, είτε εκ γενετής (κοιλοποδία ή αλλίως υπερ-υπτιασμός), είτε δευτεροπαθώς ως αποτέλεσμα χειρουργείου ή τραυματισμού (π.χ. διάστρεμμα 2-3 βαθμού) και ελλειπούς αποκατάστασης της κίνησης της περιοχής.
Λόγω της ανατομικής θέσης της πελματιαίας απονεύρωσης, όσο περιορίζεται η ελευθερία κίνησης της ποδοκνημικής, τόσο περισσότερα εφελκιστικά φορτία εφαρμόζονται στη δομή αυτή.

Αύξηση μυϊκού τόνου ή βράχυνση στις μυϊκές ομάδες της γάμπας:
Μια πολύ συχνή αιτία αύξησης της τάσης στη πελματιαία απονεύρωση που διαφεύγει δυστυχώς απο πολλούς κλινικούς υγείας, είναι η μειωμένη ελαστικότητα στη γαστροκνημία (γάμπα), η οποία και αποτελεί ανατομική συνέχεια της πελματιαίας απονεύρωσης. Μπορεί να συμβαίνει λόγω ελλειπούς αποκατάστασης της κίνησης της περιοχής στο παρελθόν στο μυϊκό σύστημα ή τις αρθρώσειςτου γόνατος και της ποδοκνημικής.
Πιο συχνά, όμως, συνδέεται με δυσλειτουργία στη μέση ή τον θώρακα.
Είναι πολλοί οι δρομείς, οι οποίοι στο παρελθόν έχουν βιώσει ενοχλήσεις στη μέση ή ισχιαλγία στην ίδια πλευρά με το πάσχον πέλμα, αλλά δεν έχουν συνδυάσει ποτέ τους δύο αυτούς τραυματισμούς.
Αντιλαμβάνεται κανείς, λοιπόν, ότι η επιλογή θεραπείας σε μία τέτοια περίπτωση (όπως άλλωστε και σε όλες τις παραπάνω), εστιάζει πολύ μακριά από τη συμπτωματική περιοχή.

Υπερβάλλον πρηνισμός (ή υπερ-πρηνισμός) άκρου ποδιού:
Πρόκειται για την περισσότερο στοχοποιημένη, ίσως, αιτία εμφάνισης πελματιαίας απονευρωσίτιδας από πολλές ιατρικές και παραϊατρικές ειδικότητες. Είναι όμως πράγματι έτσι; Η απάντηση είναι ότι «είναι και δεν είναι». Το «είναι» δικαιολογείται από την εμβιομηχανική βιβλιογραφία, η οποία τεκμηριώνει ότι ο υπερβάλλων πρηνισμός εφαρμόζει υπέρμετρα εφελκιστικά φορτία στην απονεύρωση. Το «δεν είναι» δικαιολογείται από το γεγονός ότι μέχρι και σήμερα σχεδόν κανείς επαγγελματίας υγείας δεν μετράει το φαινόμενο του πρηνισμού με τον επιστημονικά τεκμηριωμένο τρόπο.

Άρα υπάρχει σοβαρό πρόβλημα εξαρχής στην «κατηγοριοποίηση» του ποιός πρηνίζει αρκετά και ποιός όχι. Αυτός είναι και ο λόγος που οι«ορθωτικές συσκευές έσω υποδήματος, ειδικής κατασκευής» (καιόχι οι «πάτοι»!), δεν είναι πάντοτε άνετες στην εφαρμογή και έτσι αναποτελεσματικές στην επίλυση του προβλήματος. Επίσης, προβληματίζει και ο τρόπος κατασκευής τους, από τη στιγμή που ξεκινά απο λάθος μετρήσεις.

Ο προβληματισμός… συνεχίζεται
Αν έως τώρα έχετε προβληματιστεί αρκετά, έχει και συνέχεια! Ένα μεγάλο ποσοστό του πρηνισμού που παρατηρείται στις μετρήσεις, δεν οφείλεται σε ανατομικούς παράγοντες και φυσικά δεν απαιτεί υποστήριξη απο ορθωτικές συσκευές. Πρόκειται για το φαινόμενο του δυναμικού πρηνισμού, δηλαδή την υπέρμετρη κλίση του ποδιού προς τα μέσα λόγω μυϊκών ανισσοροπιών στο κάτω άκρο, οι οποίες μπορεί να ξεκινούν ακόμη και από τους μυς της λεκάνης. Δεν είναι λίγες οι φορές που, ενώ οι ασθενείς επιθυμούν να φτιάξουν και να χρησιμοποιήσουν ορθωτικές συσκευές, σαν «εμβιομηχανικός» επιμένω στη συνταγογράφηση εξειδικευμένης άσκησης και μόνο. Εξάλλου, σε μια τέτοια περίπτωση η εφαρμογή του ορθωτικού, όχι μόνο δεν θα προσφέρει ανακούφιση, αλλά, αντιθέτως, μπορεί να δημιουργήσει και μεγαλύτερο πρόβλημα στην ήδη ταλαιπωρημένη πελματιαία απονεύρωση.

Ανακεφαλαιώνοντας όλα όσα πραγματεύεται το παρόν άρθρο, τα ποσοστά εμφάνισης πελματιαίας απονευρωσιτοπάθειας δεν επηρεάζονται ανεξάρτητα μόνο από το προπονητικό πρόγραμμα, ή μόνο από το αθλητικό παπούτσι (εξωγενείς προδιαθεσικοί παράγοντες), ή μόνο από ενδογενείς προδιαθεσικούς παράγοντες, αλλά από τον τυχαίο συνδυασμό όλων, σε συνάρτηση με τα δρομικά χρόνια (εμπειρία – εξειδικευμένες δρομικές προσαρμογές) και την ηλικία (μεταβολικός παράγοντας) του δρομέα. Πρόκειται για μια προσαρμοστική πάθηση, πολλές φορές μάλιστα, υπό συνθήκες, αυτοπεριοριζόμενη.

Το κλειδί
Το κλειδί για τη θεραπεία χωρίς μπελάδες και χάσιμο προπονήσεων, είναι η γρήγορη διάγνωση των συμπτωμάτων και η σωστή διαχείριση των εξωγενών (προπονητικό πρόγραμμα) και ενδογενών (εμβιομηχανικές αποκλίσεις) προδιαθεσικών παραγόντων, ώστε να επιτραπούν οι απαραίτητες προσαρμογές στα φορτία της πελματιαίας απονεύρωσης. Για όλα τα παραπάνω, βέβαια, δεν αρκεί μόνο ένας ικανός επαγγελματίας υγείας, αλλά είναι απαραίτητη και η αποτελεσματική επικοινωνία μεταξύ θεραπευτή και δρομέα.

Δημοσίευση στο Runner 93, του Στέλιου Πετρούτσου, PT. MSc Specialist Musculoskeletal & Sports Physio, www.physiokinetics.gr