Πόσο προσέχεις την καρδιά σου; Τι θα πρέπει να κάνεις στο πλαίσιο της πρόληψης; Κατανοείς την αξία και τα αποτελέσματα των σχετικών εξετάσεων; Στο ιατρικό άρθρο ο καρδιολόγος Γιώργος Σταυρουλάκης μας εξηγεί όλα όσα χρειάζεται να γνωρίζουμε και μας εισάγει στην κατανόηση των εργαλείων της επιστήμης που έχουμε στη διάθεσή μας για τον έλεγχο της καρδιάς μας.
Σε προηγούμενο τεύχος σχολιάσαμε πρόσφατη μελέτη (Foulkes et al,Βr J Sports Med 2024), στην οποία βρέθηκε ότι μια ιδιαίτερη κατηγορία elite αθλητών, και συγκεκριμένα οι πρώτοι 200 αθλητές από τη δεκαετία του ‘50 ως σήμερα που κατάφεραν να τρέξουν ένα μίλι σε λιγότερο από 4 λεπτά, έζησαν, ή ζουν περισσότερο από τον γενικό πληθυσμό.
Η μελέτη επιβεβαιώνει ανάλογες μελέτες, οι οποίες στο παρελθόν έχουν δείξει ότι το προσδόκιμο επιβίωσης αθλητών του υψηλότερου επιπέδου είναι μεγαλύτερο από αυτό του γενικού πληθυσμού, αμφισβητώντας την υφέρπουσα, στην κοινή γνώμη, άποψη περί του αντιθέτου. Υπάρχουν στοιχεία ότι η υπερεντατική άσκηση μπορεί να σχετίζεται με αυξημένη δημιουργία αθηρωματικών πλακών στις στεφανιαίες αρτηρίες, ίνωση στο μυοκάρδιο, καθώς και αυξημένη επίπτωση κολπικής μαρμαρυγής.
Αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας πάντως, το εάν υπεύθυνη γι’ αυτές τα ευρήματα είναι η άσκηση, ή κάποιες προϋπάρχουσες, μη διαγνωσμένες παθήσεις. Λογικά προβάλλει το ερώτημα σχετικά με τον απαραίτητο έλεγχο στον οποίο πρέπει να υποβάλλονται οι ασκούμενοι για να αποφύγουν αυτές τις επιπλοκές. Σε αυτό το άρθρο θα εστιάσουμε στους αθλούμενους ηλικίας άνω των 35 ετών, καθώς τα ιατρικά προβλήματα, τα οποία οφείλουν να αναγνωρισθούν, διαφέρουν σε σύγκριση με τους νεότερους, για τους οποίους θα αναφερθούμε σε μελλοντικό άρθρο.
Περισσότερο από ένα εκατομμύριο άνθρωποι ολοκλήρωσαν έναν Μαραθώνιο το 2018 και από αυτούς το 40% ήταν πάνω από 40 ετών. Στο συγκεκριμένο ηλικιακό φάσμα η σημαντικότερη πάθηση, η οποία οφείλει να διαγνωσθεί, είναι η στεφανιαία νόσος (στενώσεις αγγείων, έμφραγμα κλπ), παρότι και οι βαλβιδοπάθειες, οι παθήσεις της αορτής, αλλά και οι μυοκαρδιοπάθειες αποτελούν επίσης διόλου σπάνια προβλήματα. Οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, οι οποίες εφαρμόζονται και στη χώρα μας, θεωρούν απαραίτητο τον προαθλητικό έλεγχο, στο πλαίσιο του οποίου περιλαμβάνεται αρχικά η λήψη ιστορικού, η φυσική εξέταση και η διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος, ενώ περαιτέρω έλεγχος μπορεί να απαιτηθεί σε διάφορες περιπτώσεις. Από το ιστορικό συχνά αποκαλύπτονται συμπτώματα που παραπέμπουν σε κάποια πάθηση.
Υπάρχουν ιδιαιτερότητες που αφορούν στους αθλητές, σχετικά απλές, όπως για παράδειγμα η διάκριση της θωρακικής δυσφορίας που οφείλεται σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (συχνή στους δρομείς) από τη στηθάγχη, η οποία οφείλεται σε καρδιακή νόσο και πιο σύνθετες, οι οποίες σχετίζονται με τη γενικότερη διαχείριση των υποκειμενικών ενοχλημάτων που παρουσιάζουν τα συγκεκριμένα άτομα. Οι έμπειροι αθλητές/ τριες έχουν μάθει να υπομένουν ήπια ενοχλήματα, να υποβαθμίζουν άλλα, ή και ακόμη να αποκρύπτουν συμπτώματα, ανησυχώντας για ενδεχόμενο αποκλεισμό από τις αθλητικές δραστηριότητες.
Η νοοτροπία αυτή δεν αποτελεί γενικό κανόνα, αλλά οφείλει να περιλαμβάνεται στο σκεπτικό του ιατρού. Σημαντικό τμήμα του ιστορικού αποτελεί το οικογενειακό ιστορικό, από όπου μπορεί να προκύψουν ενδείξεις γενετικής προδιάθεσης για κάποια νοσήματα.
Η πρώτη εξέταση
Η φυσική εξέταση με το στηθοσκόπιο μπορεί να αποκαλύψει κάποιο «φύσημα», το οποίο στη συνέχεια διερευνάται περαιτέρω, συνήθως με υπερηχοκαρδιογράφημα.
Το επόμενο βήμα
Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) αποτελεί το αποκλειστικό μέσο για την αναγνώριση διαταραχών του ρυθμού, ενώ υπάρχουν αρκετές σοβαρές παθήσεις που μπορεί να διαγνωσθούν μόνο με αυτό. Έχει περιορισμένο ρόλο στη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου, καθώς μπορεί απλώς να αποκαλύψει κάποιο παλαιό έμφραγμα, ή την εικόνα ισχαιμίας που εξελίσσεται εκείνη την στιγμή.
Στη συνέχεια
Οι εξεταζόμενοι που παρουσιάζουν παθολογικά ευρήματα παραπέμπονται για περαιτέρω έλεγχο με τα αντίστοιχα, για την κάθε περίπτωση, απαραίτητα μέσα. Το υπερηχοκαρδιογράφημα, παρότι δεν περιλαμβάνεται στις απαραίτητες εξετάσεις από τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες, στην πράξη έχει σχεδόν ενσωματωθεί στον αρχικό έλεγχο παγκοσμίως. Αποτελεί αναντικατάστατη εξέταση για εκτίμηση των παθήσεων των βαλβίδων και της αορτής και για τη διάγνωση των μυοκαρδιοπαθειών. Από τα σχετικά ευρήματα μπορεί να προκύψουν περιορισμοί σχετικά με το είδος και την ένταση της άσκησης.
Δύο ακόμα πολύτιμα εργαλεία και η σημασία του επιπέδου εξαντλήσεως
Η οριστική διάγνωση για τις μυοκαρδιοπάθειες στις μέρες μας συνήθως περιλαμβάνει και τη μαγνητική τομογραφία καρδιάς. Οι οδηγίες προβλέπουν τη διενέργεια δοκιμασίας κόπωσης σε άνδρες άνω των 40-45 ετών, ή σε γυναίκες ηλικίας >50-55 (ή μετεμμηνοπαυσιακές) με παράγοντες κινδύνου (όπως υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία κ.λ.π.), καθώς και σε ασκούμενους ανεξαρτήτως ηλικίας ή φύλου με συμπτώματα ύποπτα στεφανιαίας νόσου.
Παρά τις διαγνωστικές αστοχίες που μπορεί να πλησιάζουν το 20-30%, η δοκιμασία κόπωσης αποτελεί εξαιρετική μέθοδο εκτίμησης της φυσικής κατάστασης και της λειτουργικής ικανότητας, ενώ μπορεί να παράσχει πληροφορίες σχετικά με την ανταπόκριση της αρτηριακής πίεσης και την αξιολόγηση αρρυθμιών κατά τη διάρκεια της άσκησης, οι οποίες δεν είναι δυνατόν να αναπαραχθούν με άλλη εξέταση.
Γενικά, η δοκιμασία κόπωσης ολοκληρώνεται όταν η καρδιακή συχνότητα φτάσει τη λεγόμενη μέγιστη καρδιακή συχνότητα, η οποία προσδιορίζεται με βάση την ηλικία (220-ηλικία). Με δεδομένο ότι συχνά αθλητές της συγκεκριμένης κατηγορίας συνηθίζουν να κινούνται σε ζώνες αυξημένης καρδιακής συχνότητας (ακόμα και μεγαλύτερες από τη μέγιστη), προτείνεται, ειδικά για αθλητές που συμμετέχουν σε έντονες αθλητικές δραστηριότητες, να μην ακολουθείται αυτός ο κανόνας, αλλά η διαδικασία να ολοκληρώνεται σε επίπεδο εξαντλήσεως (symptom limited), καθώς αυτό προσομοιάζει με τις πραγματικές συνθήκες τόσο κατά την προπόνηση, όσο και κατά τη συμμετοχή σε αγώνες.
Η μεγαλύτερη διαγνωστική αξία
Η υπερηχοκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης (stress echo) έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία σε σχέση με την απλή δοκιμασία κόπωσης, και παρέχει τη δυνατότητα αξιολόγησης της καρδιακής λειτουργίας κατά τη διάρκεια άσκησης, η οποία συνήθως διενεργείται σε εργομετρικό ποδήλατο.
Η νέα εξέταση
Η αξονική στεφανιογραφία αποτελεί μία νέα και αναίμακτη εξέταση για τον έλεγχο των στεφανιαίων αγγείων, η οποία τυγχάνει ευρείας εφαρμοσιμότητας παγκοσμίως, χάρη στην αυξημένη διακριτική της ικανότητα και τον μη επεμβατικό της χαρακτήρα. Μειονεκτήματά της παραμένουν το κόστος, η ακτινοβολία και η χορήγηση σκιαγραφικού, τα οποία, όμως, θεωρούνται αποδεκτά δεδομένης της δυνατότητας αξιόπιστης απεικόνισης, όχι μόνο των αιμοδυναμικών στενώσεων, οι οποίες ενδεχομένως χρήζουν επεμβατικής αντιμετώπισης («μπαλονάκι- στεντ» ή by pass), αλλά και του γενικότερου αθηρωματικού φορτίου. Ως αθηρωματικό φορτίο αναφέρεται η παρουσία σημαντικών αθηρωματικών βλαβών στις στεφανιαίες αρτηρίες, υπαγορεύοντας ανάλογα την ένταση αντιμετώπισης των παραγόντων κινδύνου (υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης κλπ.). Για παράδειγμα, μπορεί κάποιος με οριακές τιμές χοληστερίνης, ο οποίος παρουσιάζει οριακή ένδειξη φαρμακευτικής αγωγής, να ξεκινήσει αγωγή αν αναδειχθούν αξιόλογες αθηροσκληρυντικές βλάβες στην αξονική στεφανιογραφία.
Η εστίαση τους 35+
Η εστίαση στον συγκεκριμένο πληθυσμό, δεν εκπηγάζει μόνο από το ότι λόγω ηλικίας παρουσιάζουν μεγαλύτερη επίπτωση συνύπαρξης παραγόντων κινδύνου (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, υπερλιπιδαιμία), αλλά και γιατί ορισμένοι συμμετέχουν σε ακραίες αγωνιστικές δοκιμασίες. Η δημοσιοποίηση καρδιακών περιστατικών σε αθλούμενους προκαλεί σημαντικό αντίκτυπο στην κοινή γνώμη, μεταξύ άλλων, διότι συμβαίνουν στα υποτιθέμενα υγιέστερα μέλη της. Παρά τις ραγδαίες εξελίξεις των τελευταίων ετών, η πρόβλεψη των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων συνεχίζει να αποτελεί το «Άγιο Δισκοπότηρο» της καρδιολογίας. Υπάρχουν υποσχόμενα στοιχεία ότι η αξονική στεφανιογραφία μπορεί στο μέλλον να επιτελέσει αυτόν το ρόλο, και φυσικά μέχρι τότε θα συνεχίσει να αποτελεί χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο.
Πάντα, και με υπευθυνότητα
Οι κατευθυντήριες οδηγίες παρέχουν την ασφαλή οδό, την οποία οφείλουν να ακολουθούν και να προτείνουν οι ιατροί στους εξεταζόμενους αθλητές/τριες, προσαρμόζοντάς τες στις ιδιαιτερότητες των ατόμων και του είδους της άσκησης. Ο προαθλητικός έλεγχος δεν είναι μια απλή εξέταση ρουτίνας, αλλά αποτελεί υπεύθυνη διαδικασία και σημαντική πρόκληση για τον κλινικό ιατρό, ιδιαίτερα όταν αφορά σε άτομα που έχουν υπερβεί την πρώτη νεότητα, αλλά συνεχίζουν να νιώθουν ικανοί σωματικά και ψυχικά για νέες αθλητικές προκλήσεις.
Δημοσίευση στο Runner Magazine, του Δρ. Γεωργίου Αδ. Σταυρουλάκη, MD, PhD, FESC Καρδιολόγου, Διδάκτωρ ΕΚΠΑ, Εξειδίκευση στην Αθλητική Καρδιολογία (St. George’s, UΚ)
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Bosscher et al Eur Heart J 2023, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad152
Lluis Mont et al Europace 2017, https://doi.org/10.1093/europace/euw243
