Ο όρος «σύνδρομο πίεσης έσω διαμερίσματος κνήμης» (MTSS) χρησιμοποιείται διεθνώς για να χαρακτηρίσει τον βαθύ και αμβλύ, διαλειπόμενο ή συνεχόμενο πόνο κατά μήκος του εσωτερικού οστικού όριου της κνήμης, στα κάτω 2/3 του μήκους του οστού μέχρι και την ποδοκνημική. Πρόκειται για την πλέον συχνή δρομική μυοσκελετική πάθηση στα κάτω άκρα. Προσβάλλει δρομείς όλων των ηλικιών και αποστάσεων και κατέχει το εντυπωσιακό ποσοστό εμφάνισης 13-17% των δρομικών τραυματισμών στα κάτω άκρα.
Το σύνδρομο Shin Splints, όπως είναι η αγγλική του ονομασία και είναι ευρέως γνωστό ακόμα και στη χώρα μας, εμφανίζεται αρχικά ως μια απλή ευαισθησία ή ως κανονικός πόνος κατά μήκος του εσωτερικού της κνήμης.
Συνδέεται με την απότομη αύξηση του προπονητικού όγκου, πολλές φορές σε συνδυασμό με εναλλαγή διαφορετικών προπονητικών τερέν και απειρία στο τρέξιμο (λίγα χιλιόμετρα, φτωχή δρομική τεχνική). Στην αρχή ο πόνος μπορεί να σταματάει με την αποχή από το τρέξιμο, αλλά αμέσως επανέρχεται με την επιστροφή στην προπονητική ρουτίνα, συνήθως εντονότερα (έρχεται πιο σύντομα στη διάρκεια της προπόνησης, αυξάνεται σε ένταση).
Σε προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρείται και ήπιο πρήξιμο στη συμπτωματική περιοχή. Εάν ο δρομέας αγνοήσει τα πρόωρα συμπτώματα, μπορεί να πονάει ακόμη και στην ξεκούραση. Γι’ αυτό η άμεση αναγνώριση των συμπτωμάτων από τον δρομέα, η έγκυρη διάγνωση και αντιμετώπιση της κατάστασης είναι κρίσιμες παράμετροι για την έκβαση στο συνολικό προπονητικό πρόγραμμα.
Όπως και στα περισσότερα σύνδρομα υπέρχρησης στο τρέξιμο, έτσι και εδώ, ο κυρίαρχος μηχανισμός πρόκλησης είναι η επαναλαμβανόμενη κυκλική φόρτιση στην κνήμη (κραδασμοί στο τρέξιμο) ή/και τα υπερβολικά και συνεχόμενα φορτία εφέλκισης στο περιόστεο της κνήμης, από το συνδετικό ιστών των μυών που εκφύονται από το πρόσθιο και εσωτερικό διαμέρισμα της κνήμης. Πιο συγκεκριμένα, αυτό που φαίνεται να δημιουργεί την έναρξη των συμπτωμάτων, σε παθοφυσιολογικό επίπεδο, είναι η αποδιοργάνωση των «ινών του Sharpey» στο επίπεδο του περιόστεου (το μαλακό περίβλημα του οστού), οι οποίες ενώνουν την περιτονία του έσω υποκνημιδίου μυός με το οστό της κνήμης.
Το παρόν άρθρο σκοπό έχει να ανασκοπήσει τα περισσότερο έγκυρα επιστημονικά δεδομένα και να αναλύσει σε απλή γλώσσα τους αναγνωρισμένους προδιαθεσικούς παράγοντες προκειμένου να προτείνει αποτελεσματικές λύσεις σε αυτό το επώδυνο δρομικό σύνδρομο.
Όχι τυχαία, το συνθετικό στην ορολογία της πάθησης «σύνδρομο», υποδηλώνει τη συνδρομή πολλών προδιαθεσικών παραγόντων. Αυτοί χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: α) τους ενδογενείς προδιαθεσικούς παράγοντες, δηλαδή αυτούς που δρουν σιωπηλά εκ των έσω του ανθρώπινου σώματος και β) τους εξωγενείς προδιαθεσικούς παράγοντες, δηλαδή εκείνους που επηρεάζουν την εξέλιξη της πάθησης έξω από το ανθρώπινο σώμα.
Ενδογενείς προδιαθεσικοί παράγοντες
α. Δυσκαμψία στον αρθρικό θύλακο της ποδοκνημικής άρθρωσης
Για να τρέξει κάποιος φυσιολογικά σε επίπεδη επιφάνεια, είναι απαραίτητες τουλάχιστον 10 μοίρες ραχιαίας κάμψης στην ποδοκνημική άρθρωση (Εικόνα 1). Φυσικά όταν το δρομικό τερέν αλλάζει κλίσεις, απαιτούνται σαφώς περισσότερες μοίρες.
β. Λάθος δρομικό πρότυπο
Σαφώς και ο τρόπος που τρέχει ο καθένας είναι τόσο μοναδικός όσο και ο τρόπος που περπατάει. Για παράδειγμα εύκολα μπορούμε να αναγνωρίσουμε από πολύ μακρυά ένα φίλο μας μόνο από τη φιγούρα του, διακρίνοντας χαρακτηριστικά τη βάδισή του. Η βάδιση θεωρείται ο πιο οικονομικός τρόπος μετακίνησης του ανθρώπινου σώματος και ως εκ τούτου το επίπεδο μυϊκής δραστηριότητας είναι το ελάχιστο. Στο τρέξιμο, όμως, τα γεγονότα αυξάνονται εκθετικά και μικρές αποκλίσεις της λειτουργίας από το φυσιολογικό, μπαίνουν στον μεγεθυντικό φακό.
Τα περισσότερο κοινά δρομικά λάθη που φαίνεται να προδιαθέτουν για “shin Splints” είναι: – η υπερβολική κλίση του κορμού προς τα εμπρός – το τρέξιμο αποκλειστικά στις μύτες των δακτύλων – το τρέξιμο με έντονη αρχική επαφή της πτέρνας
γ. Αντισταθμιστικό πάτημα του άκρου ποδιού
Όταν ο δρομέας νιώθει ενοχλήσεις κάτω από το πέλμα στη φάση στήριξης (π.χ. στη περιοχή της πελματιαίας απονεύρωσης), προκειμένου να συνεχίσει τη προπονητική του ρουτίνα μπορεί να αλλάζει συνειδητά το «πάτημά» του και έτσι να υποβάλλει σε υπερβολική δραστηριότητα συγκεκριμένες μυϊκές ομάδες στο κάτω άκρο (συζητήθηκε παραπάνω ο μηχανισμός δημιουργίας “Shin Splints”) και να αναχετίζει άλλες, με αποτέλεσμα μειωμένο φιλτράρισμα των κραδασμών που φτάνουν άμεσα στην κνήμη.
δ. Υπερτονία στη γαστροκνημία
Δηλαδή αύξηση στον τόνο ηρεμίας της έσω γαστροκνημίας λόγω δυσλειτουργίας στη μέση και συγκεκριμένα στα μεσοσπονδύλια διαστήματα Ο4/Ο5 – Ο5/Ι1. Η αύξηση του τόνου ηρεμίας σε έναν μυ, περιορίζει τη δυνατότητα του να αποθηκεύει ενέργεια στα ελαστικά σε σειρά στοιχεία του με αποτέλεσμα να συμπεριφέρεται σαν ένα σκουριασμένο/δύσκαμπτο ελατήριο.
ε. Ανατομικές αποκλίσεις στο φυσιολογικό πάτημα
Τα άτομα με πλατυποδία (υπερβολικό πρηνισμό) (Εικόνα 3) και φτωχή δρομική φυσική κατάσταση χρησιμοποιούν περισσότερο συγκεκριμένους μυς γύρω από τη ποδοκνημική (οπίσθιο κνημαίο, μακρό καμπτύρα το μεγάλο δάκτυλο, κοινό μακρό καμπτύρα τους κακτύλους) οι οποίοι προσφύονται όλοι στην έσω περιτονία του υποκνημίδιου. Αντιθέτως τα άτομα με κοιλοποδία (Εικόνα 4) στηρίζουν τη σταθερότητα στο πάτημα περισσότερο στα συνδεσμικά στοιχεία παρά στα μυϊκά. Έχουν έτσι αυξημένους κραδασμούς λόγω έλλειψης μυϊκού φιλτραρίσματος και ιδιαίτερης ανατομικής σχέσης των οστών της ποδοκνημικής (η απαραίτητη ραχιαία κάμψη έχει περισσότερο αίσθημα οστού πάνω σε οστό στα όρια της κίνησης).
στ. Φύλο σε σχέση με οιστρογόνα
Μία πολύ αξιόπιστη έρευνα το 2012 απέδειξε ότι γυναίκες που παίρνουν αντισυλληπτικά χάπια και άρα έχουν πολύ χαμηλότερη συγκέντρωση οιστρογόνων στη συστηματική τους κυκλοφορία, έχουν περισσότερη δυσκαμψία στον συνδετικό ιστό. Σκεπτόμενοι το άκρο πόδι και τη συμπεριφορά της πελματιαίας απονεύρωσης στο τρέξιμο, αντιλαμβανόμαστε οτι υπάρχει διαφορά στην απόσβεση των κραδασμών που φτάνουν στην κνήμη από τις παθητικές δομές του άκρου ποδιού ανάμεσα σε άνδρες και γυναίκες και ομοίως ανάμεσα σε γυναίκες που παίρνουν αντισυλληπτικά χάπια και σε γυναίκες που δεν παίρνουν.
Αξίζει να σημειωθεί ότι από τους παραπάνω ενδογενείς παράγοντες, μπορεί να συνυπάρχουν και περισσότεροι του ενός σε ένα δρομέα. Όσοι περισσότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες αθροίζονται, σε συνδυασμό με ιδιαίτερα σωματομετρικά χαρακτηριστικά (αναλογία άκρων, σωματικό βάρος), τόσο μπορεί να αυξάνονται αναλογικά οι πιθανότητες εμφάνισης “Shin Splints”.
Εξωγενείς προδιαθεσικοί παράγοντες
α. Φθαρμένα υποδήματα
Δεν υποστηρίζουν το πέλμα σωστά και τα υλικά απόσβεσης κραδασμών έχουν σκληρύνει. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να αυξάνεται το επίπεδο δραστηριότητας των μυών γύρω από τη ποδοκνημική ή/και να αυξάνονται οι κραδασμοί που φτάνουν στην κνήμη.
β. Χρήση ακατάλληλων υποδημάτων σε σχέση με το επίπεδο φυσικής κα τάστασης ή προπονητική δραστηριότητα
Το αυτονόητο είναι πως ένα παπούτσι φτιαγμένο για ορεινό τρέξιμο ή μονοπάτι, δεν κάνει για τρέξιμο στην άσφαλτο και το αντίθετο. Το λιγότερο αυτονόητο στον μέσο ή αρχάριο δρομέα είναι πως το ελαφρύ παπούτσι δεν είναι απαραίτητως καλύτερο από ένα βαρύτερο, για προπονήσεις μεγάλων αποστάσεων. Αυτό διότι τα ελαφρύτερα υποδήματα προορίζονται για καθαρά αγωνιστική χρήση, έχουν συνήθως ελάχιστο “drop” και αρμόζουν σε γρήγορους και έμπειρους δρομείς. Γρήγορος ρυθμός σημαίνει λιγότερος χρόνος επαφής με το έδαφος και πολλά περισσότερα δρομικά χιλιόμετρα, άρα ανώτερα επίπεδα φυσικής κατάστασης στους μυς των κάτω άκρων σε σχέση με τον μέσο δρομέα. Όσον αφορά τα περισσότερο υποστηρικτικά παπούτσια, τα υλικά απόσβεσης και τις γωνίες στήριξης, η επιλογή είναι πολύ προσωπική και δεν πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν αποκλειστικά το «πάτημα», αλλά αυτό να συναξιολογείται με το επίπεδο φυσικής κατάστασης, το εύρος κινητικότητας της ποδοκνημικής, το σωματικό βάρος, το σχήμα του πέλματος και τους προπονητικούς στόχους.
γ. Προπονητικά λάθη
Απότομη αύξηση προπονητικού όγκου (χιλιόμετρα – αποθεραπεία), απότομες προπονητικές αλλαγές από μονοπάτια σε άσφαλτο, πολλά και μαζεμένα long run και υπερβολική προπόνηση σε λόφους μπορούν να αποτελέσουν από μόνα τους το σοβαρότερο ίσως εξωγενή προδιαθεσικό παράγοντα, που υπό συνθήκες (ενδογενής προδιάθεση) θα οδηγήσει σίγουρα σε “Shin Splints”.
Υπάρχει κάποιο έγκυρο θεραπευτικό πρωτόκολλο για το “Shin Splints”;
Αποχή από τη δραστηριότητα, χρήση αντιφλεγμονώδων και εφαρμογή φυσικών μέσων τοπικά στην επώδυνη περιοχή είναι οι συνηθέστερες επιλογές για τη συντηρητική αντιμετώπιση αυτού του συμπτώματος. Επίσης τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μια εθιμοτυπική πλέον συνταγογράφηση ορθωτικών πελμάτων έσω υποδήματος, σε οποιαδήποτε επώδυνη κατάσταση των κάτω άκρων συνδέεται με το τρέξιμο. Η αλήθεια είναι πως δεν υπάρχει προς το παρόν κανένα αξιόπιστο φυσικοθεραπευτικό πρωτόκολλο το οποίο να φαίνεται να έχει ανώτερα αποτελέσματα από την απλή αποχή από το τρέξιμο. Επίσης τα περισσότερα επιστημονικά άρθρα που μελετούν το “Shin Splints” αναφέρονται σε νεοσύλλεκτους στρατιωτικούς, διότι εκεί το δείγμα είναι μεγάλο και άρα το στατιστικό αποτέλεσμα περισσότερο έγκυρο. Η δραστηριότητα των νεοσύλλεκτων στρατιωτικών όμως και ιδιαίτερα τα στρατιωτικά άρβυλα, δεν έχουν καμία σχέση με τρέξιμο στην άσφαλτο ή το μονοπάτι!
Επειδή δεν μπορούμε να κάνουμε αυθαίρετα αναγωγή ανάμεσα σε δύο ανόμοια πράγματα, οι παρακάτω παρατηρήσεις και σχόλια στηρίζονται στη «γνώμη ειδικού» και την πολυετή κλινική εμπειρία του γράφοντα με αθλητές στίβου και δρομείς γενικότερα όσον αφορά στα περισσότερα διαδεδομένα μέσα αντιμετώπισης.
Για να δείτε θέματα διατροφής ειδικά για δρομείς πατήστε εδώ.
• Αποχή από τη δραστηριότητα
Αν ο αθλητής ασχολείται με 2-3 διαφορετικές δραστηριότητες (π.χ. αλπικό σκι, kite surf και τρέξιμο) ή τρίαθλο, πρέπει να απέχει από όλες ή μόνο από
το τρέξιμο; Αν αποφανθεί αποχή από το τρέξιμο, πόσο πρέπει να διαρκέσει αυτή; Ποιός ο αντικειμενικός κλινικός δείκτης ασφαλούς επιστροφής στην επώδυνη ή προδιαθεσική δραστηριότητα;
Όλα τα παραπάνω ερωτήματα είναι υποχρεωμένος να μπορεί να απαντήσει ο επαγγελματίας υγείας που έχει την κρίση να σταματήσει τον αθλητή από τη δραστηριότητα που τον κάνει χαρούμενο. Και αυτό διότι στις περισσότερες περιπτώσεις με την επιστροφή, έπειτα από απλή αποχή από τη δραστηριότητα, τα συμπτώματα επιστρέφουν. Και τότε η αποχή μοιάζει με χαμένος χρόνος!
Ουσιαστικά οι μοναδικές περιπτώσεις που χρήζουν πραγματικής αποχής από το τρέξιμο και οποιαδήποτε άλλη δυναμική δραστηριότητα κλειστής κινητικής αλυσίδας, είναι: α) το προχωρημένο στάδιο “Shin Splints” που πονάει συνέχεια ακόμη και στο περπάτημα, β) το κάταγμα κόπωσης της κνήμης, το οποίο συχνά διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως “Shin Splints”.
Άρα εάν η αποχή από το τρέξιμο δεν συνδυαστεί με αναγνώριση και διευθέτηση των προαναφερθέντων προδιαθεσικών παραγόντων, τότε είναι σαν να μην έχει γίνει ποτέ. Μόλις ο προπονητικός όγκος φτάσει περίπου τα προσυμπτωμάτων επίπεδα, ο πόνος θα επιστρέψει μαζί με απογοήτευση. • Φυσικοθεραπευτικά μέσα Καθώς δεν υπάρχει κανένα αξιόλογο επιστημονικό άρθρο που να πείθει με δεδομένα ότι οι υπέρηχοι, τα κρουστικά, οι διαθερμίες, τα LASER, τα ρεύματα κ.α. βοηθούν στο πρόβλημα, θα πρέπει κανείς να έχει πολύ ελεύθερο χρόνο και χρήματα για να «πειραματιστεί». Όταν δε τα εν λόγω φυσικοθεραπευτικά μέσα συνδυάζονται με αποχή από τη δραστηριότητα, τότε αξίζει να διερωτάται κανείς αν η προσωρινή ανακούφιση οφείλεται και στα φυσικοθεραπευτικά μέσα ή αποκλειστικά και μόνο στην αποχή.
• Αυτοκόλλητες πολύχρωμες ταινίες
Ομολογουμένως έχουν «πολυφορεθεί» τελευταία. Κάνουν αισθητή τη παρουσία τους σε όλες πλέον τις ομαδικές και ατομικές αθλητικές δραστηριότητες και φυσικά δεν λείπουν από το τρέξιμο. Ακόμη και το ιδιοδεκτικό ερέθισμα που θα μπορούσαν θεωρητικά να προωθήσουν στην επώδυνη περιοχή είναι πολύ μικρό, αναλογιζόμενο το πάχος και την ελαστικότητα της ταινίας. Ακόμη και στο σενάριο που θα προσπαθούσαμε να περιορίσουμε μία λάθος κινητικότητα της ποδοκνημικής (αν και οι οδηγίες εφαρμογής ΔΕΝ συστήνουν κάτι τέτοιο) και θεωρητικά να περιορίσουμε έναν αναγνωρισμένο προδιαθεσικό παράγοντα, οι υψηλές διατατικές ιδιότητες της ταινίας (70% του αρχικού μήκους της ταινίας) δεν επιτρέπουν κάτι τέτοιο. Το πιθανότερο είναι πως οποιοδήποτε «θεραπευτικό» αποτέλεσμα θα μπορούσαν να έχουν τουλάχιστον στο “Shin Splints” σύνδρομο, είναι ψυχολογικό.
• Ορθωτικά πέλματα έσω υποδήματος
Επίσης έχουν «πολυφορεθεί» και σε πολλές περιπτώσεις υπερεκτιμηθεί τόσο από φυσικοθεραπευτές, όσο και από δρομείς. Ωστόσο, είναι πολύ συγκεκριμένες οι συνθήκες που πρέπει να συνυπάρχουν προκειμένου να αποφανθεί ότι η εφαρμογή ορθωτικών πελμάτων θα είναι αποτελεσματική στο “Shin Splints”. Και αυτό αφορά κυρίως τους ενδογενείς προδιαθεσικούς παράγοντες σε συνάρτηση με τους εξωγενείς.
Το μυστικό της επιτυχίας
Η καλύτερη θεραπεία είναι η πρόληψη. Πράγματι το σύνδρομο “Shin Splints” δεν μας… θυμάται ένα πρωί ξαφνικά.
Συνήθως υπάχουν μηνύματα προάγγελοι κατά τη διάρκεια ή μετά τη δραστηριότητα. Άρα απαραίτητη προϋπόθεση για την έγκυρη διάγνωσή του είναι «να έχει ο αθλητής καλή επαφή με το σώμα του». Να αντιληφθεί πότε πραγματικά κάτι δεν πάει καλά, χωρίς να υπερβάλλει, αλλά ούτε και να χρονοτριβεί.
Έπειτα πρέπει να γίνει η σωστή διαφορική διάγνωση του σύνδρομου από το κάταγμα κόπωσης κνήμης και το στάδιο της πάθησης (οξύ ή χρόνιο).
Η διάγνωση, όμως, δεν πρέπει να αφορά μόνο το σύμπτωμα, αλλά και τους προδιαθεσικούς παράγοντες. Εδώ απαραίτητο είναι να υπάρχει καλή επικοινωνία ανάμεσα στον κλινικό και τον ασθενή ώστε να αντληθούν οι απαραίτητες πληροφορίες. Σε λιγότερο έμπειρους δρομείς, ο κλινικός πρέπει να γνωρίζει να κατευθύνει τη λήψη ιστορικού για να επιμείνει στην ουσία και να μην χαθούν λεπτομέρειες. Ο έμπειρος επαγγελματίας υγείας θα συνδυάσει τα κατάλληλα κλινικά τεστ, με τις πληροφορίες από το ιστορικό προκειμένου να φτάσει σε κάποια αξιόπιστα συμπεράσματα.
Ανάλογα με τα αντικειμενικά και υποκειμενικά ευρήματα ο κλινικός θα αποφασίσει εάν θα χρειαστεί αποχή από τη δραστηριότητα και πόσο. Εάν ο δρομέας παραπονιέται για συμπτώματα μόνο στο τρέξιμο, σπάνια πρέπει να συνίσταται αποχή. Το κλειδί της επιτυχίας δεν είναι η αποχή, αλλά η «προσαρμογή» (modification) της προπόνησης σύμφωνα με τους αναγνωρισμένουςεξωγενείς προδιαθεσικούς παράγοντες (αλλαγή προπονητικής επιφάνειας, όγκος προπόνησης, τύπος υποδημάτων, διαστήματα αποθεραπείας με ποδήλατο) και πάντα παράλληλα θα πρέπει να διευθετηθούν οι ενδογενείς προδιαθεσικοί παράγοντες (Manual Therapy, ορθωτικά πέλματα, μυοσκελετικές ανισσοροπίες, δρομική τεχνική, διατάσεις, διατροφή κλπ).
Σχόλιο του Στέλιου Πετρούτσου
«Η βασική μου δουλειά, λόγω κλινικής ενασχόλησης ειδικά με την εμβιομηχανική στο τρέξιμο, είναι οι μετρήσεις δυναμικών και στατικών γωνιών και η κατασκευή πελμάτων. Θα μπορούσα να ισχυριστώ ότι τα ορθωτικά πέλματα θεραπεύουν πάντα το σύνδρομο “Shin Splints”. Η αλήθεια όμως είναι ότι πρέπει να ληφθούν πολύ περισσότερα κλινικά δεδομένα πέρα από το απλό πάτημα ενός κουμπιού για τη μέτρηση. Πρέπει να συνεκτιμηθούν πολύ περισσότερα στοιχεία πέρα από τη συμπτωματολογία για τις κατασκευαστικές ιδιότητες του ορθωτικού πέλματος(γωνίες διόρθωσης, drop, υλικά, σκληρότητα γόμας κλπ). Και όταν αισίως φτάσουμε στο σημείο να γίνει η εφαρμογή στο υπόδημα, απαιτούνται περισσότερες ενέργειες πέρα από το απλά να αντικαταστήσουμε την εσωτερική σόλα οποιουδήποτε αθλητικού φοράμε με τα ορθωτικά πέλματα».
* Στο παρόν άρθρο, ο όρος «δυσλειτουργία» χαρακτηρίζει τη μη φυσιολογική κινησιολογική (οστεοκινηματικά και αρθροκινηματικά) συμπεριφορά μίας άρθρωσης ή αρθρικού συμπλέγματος, χωρίς απαραίτητα αυτή να προκαλεί πόνο.
Δημοσίευση στο Runner 85, του Στέλιου Πετρούτσου, PT. MSc Specialist Musculoskeletal & Sports Physio www.physiokinetics.gr
