Η παγίδευση ενός περιφερικού νεύρου κάτω από περίεργες καθημερινές συνθήκες δεν είναι σπάνιο φαινόμενο. Εύκολα μπορούμε ν’ αναλογιστούμε, για παράδειγμα, την υψηλή συχνότητα του συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα, όπου παγιδεύεται το μέσο νεύρο, ιδιαίτερα σε χειρώνακτες. Όπως, επίσης, τον εγκλωβισμό του ωλενίου νεύρου στην περιοχή του αγκώνα, σε παρόμοιες καταστάσεις. Στη δρομική κοινότητα καιροφυλακτεί η ενόχληση του περονιαίου νεύρου στην εξωτερική επιφάνεια του γόνατος, εκεί όπου το νεύρο ανακάμπτει στην πορεία του γύρω από την κεφαλή της περόνης.
Για την αιτιολογία της παγίδευσης του περονιαίου νεύρου στους δρομείς μόνο υποθέσεις μπορούμε να διατυπώσουμε. Κι αυτό γιατί σε έναν ανατομικά άρτιο σκελετό δεν υπάρχει η δυνατότητα ενόχλησης του νεύρου παρά μόνο κάτω από συγκεκριμένες ιδιάζουσες συνθήκες. Ως πιθανοί παθογενετικοί παράγοντες μπορούν να δράσουν οι γωνιώδεις παραμορφώσεις στα γόνατα του δρομέα (ραιβογονία ή βλαισογονία), οι χιλιομετρικές προπονήσεις στο βουνό εξαιτίας των στροφικών δυνάμεων που ασκούνται στα γόνατα, ο υπερπρηνισμός του ποδιού που δεν αντιμετωπίζεται με τα κατάλληλα αθλητικά υποδήματα κ.λ.π. Ωστόσο, όπως θα δούμε στις γραμμές που ακολουθούν, υπάρχουν παθήσεις που οδηγούν αναπόφευκτα σε παγίδευση του νεύρου.
Συμπτώματα
Κατ’ αρχάς, ας ξεκαθαρίσουμε κάποιες έννοιες. Γνωρίζουμε ότι τα νεύρα του ανθρώπου μεταφέρουν φυγόκεντρα κινητικά ερεθίσματα στους μυς για να λειτουργούν, καθώς και κεντρομόλα ερεθίσματα από το δέρμα για να αισθανόμαστε. Αυτές οι γνώσεις οδηγούν στη λανθασμένη τάση να εξομοιώνουμε τα νεύρα με τους χάλκινους αγωγούς της ΔΕΗ. Ωστόσο, ενώ στους ηλεκτροφόρους αγωγούς το ρεύμα μεταδίδεται με το χαλκό, τον οποίο περιβάλλει η μονωτική επένδυση, στα νεύρα το ερέθισμα (κινητικό ή αισθητικό) μεταδίδεται μέσω του εξωτερικού περιβλήματος (περινεύριο), το οποίο είναι και το μόνο αγώγιμο τμήμα τους, σε αντίθεση προς τον εσωτερικό τους νευράξονα. Να γιατί τα νεύρα μας ενοχλούνται ή παγιδεύονται τόσο εύκολα!
Στην περίπτωση που μας αφορά, η πρώτη ενόχληση είναι το μούδιασμα στο πόδι, ιδιαίτερα στη ραχιαία επιφάνεια ανάμεσα στο μεγάλο και το δεύτερο δάκτυλο. Εμφανίζεται, συνήθως, μετά από εξαντλητική προπόνηση και εξαφανίζεται μετά από λίγες ώρες ξεκούρασης. Είναι, όμως, δυνατόν να επιμείνει και, το χειρότερο, να συνδυαστεί με προοδευτική αδυναμία ραχιαίας έκτασης του ποδιού, γεγονός που προκαλεί διαταραχή της δρομικής συμπεριφοράς ή ακόμα και της ίδιας της βάδισης.
Διάγνωση
Η διάγνωση είναι εύκολη, αρκεί ο δρομέας να περιγράψει με ακρίβεια τα συμπτώματά του και ο γιατρός να έχει τις γνώσεις και την οξυδέρκεια να διακρίνει την αιτία πίσω από αυτά. Εκτός από τη διαπίστωση της υπαισθησίας ανάμεσα σε μεγάλο και δεύτερο δάκτυλο, καθώς και της αδυναμίας ραχιαίας έκτασης του ποδιού, ο γιατρός μπορεί ν’ ανακαλύψει ευαισθησία στην περιοχή γύρω από την κεφαλή της περόνης κατά την πλήξη της. Ο ασθενής παραπονείται τότε για ένα δυσάρεστο αίσθημα «ηλεκτρικής εκκένωσης» που διατρέχει το μήκος της γάμπας στην εξωτερική της επιφάνεια (θετικό σημείο Tinel).
Η επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης δεν πραγματοποιείται –όπως θε περίμενε κανείς– με ακτινογραφίες, αξονικές ή μαγνητικές τομογραφίες. Αυτές γίνονται μόνο για να αποκλείσουμε συνυπάρχουσες παθήσεις που προκαλούν παγίδευση του νεύρου και οδηγούν σε παρόμοια ενοχλήματα. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με νευροφυσιολογικό έλεγχο, δηλαδή, με ηλεκτρομυογράφημα και ταχύτητες αγωγιμότητας. Μόνο έτσι διαπιστώνεται η διαταραχή στη λειτουργία του νεύρου.
Υπεύθυνες συνυπάρχουσες παθήσεις
Εκτός από τα μηχανικά αίτια, πίσω από την παγίδευση του περονιαίου νεύρου μπορεί να κρύβονται και συγκεκριμένες παθήσεις. Είμαστε υποχρεωμένοι να ψάχνουμε διαρκώς για να εκμαιεύσουμε την αλήθεια, κυρίως όταν οι κλασικοί και συμβατικοί τρόποι αντιμετώπισης ενός προβλήματος δεν έχουν αποτέλεσμα. Δεν είναι περίεργο, λοιπόν, σε έναν απλό ακτινολογικό έλεγχο να ανακαλύψουμε μία ανευρυσματική κύστη2 που αφορά ολόκληρη την κεφαλή της περόνης, προκαλώντας ενοχλήσεις στο περονιαίο νεύρο που την παρακάμπτει.
Στη νόσο των πολλαπλών εξοστώσεων (μία κληρονομούμενη με τον αυτόσωμο επικρατούντα χαρακτήρα πάθηση)3,4, εξοστώσεις που εξορμώνται από το άνω άκρο της κνήμης ή της περόνης είναι ικανές να προκαλέσουν χρόνια ενόχληση του νεύρου και τυπική σημειολογία, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως. Η περίπτωση αυτή αποτελεί μία από τις σπάνιες ενδείξεις για αφαίρεση της υπεύθυνης εξόστωσης με σκοπό την απελευθέρωση του νεύρου. Ειδάλλως δε χρειάζεται να επέμβουμε μόνο για καθαρά αισθητικούς λόγους.
Αντιμετώπιση
Το κέντρο βάρους της προσοχής μας πρέπει να μετατεθεί προς την αποκάλυψη της γενεσιουργού αιτίας του προβλήματος, δεδομένου ότι προς αυτή την κατεύθυνση θα στρέψουμε και το θεραπευτικό μας οπλοστάσιο.
Στους ανυποψίαστους δρομείς που συνεχίζουν ακόμα να τρέφουν ελπίδες για μία αξιοπρεπή επίδοση στους επερχόμενους αγώνες, δε χρειάζεται να σπείρουμε τρόμο και ταραχή. Η ενδεχόμενη τροποποίηση του προπονητικού σχήματος, η επιλογή κατάλληλων υποδημάτων (ή πιο φιλικής προς τα πόδια τους επιφάνειας για τρέξιμο), η προσωρινή αποφυγή άσκησης στο βουνό, το σωστό πρόγραμμα διατατικών ασκήσεων, αποτελούν κατά κανόνα τις πλέον αποφασιστικές λύσεις. Όταν, όμως, τα ενοχλήματα επιμένουν παρά τις φιλότιμες προσπάθειες, είμαστε υποχρεωμένοι να προβούμε σε πιο δραστικές λύσεις, όπως η χειρουργική απελευθέρωση του νεύρου από τις συμφύσεις που το στραγγαλίζουν.
Στην περίπτωση που βρισκόμαστε αντιμέτωποι με μία ανευρυσματική κύστη, οι επιλογές μας δεν είναι πολλές. Συνήθως, καταφεύγουμε στη χειρουργική απόξεση της κύστης και στην πλήρωση αυτής με οστικά μοσχεύματα. Άλλοτε προτιμούμε το υγρό άζωτο ή τη φαινόλη. Οι εγχύσεις, εξάλλου, σκληρυντικών ουσιών, καθαρής αλκοόλης και δοξυκυκλίνης φαίνεται ότι προσφέρουν ικανοποιητικά αποτελέσματα.
Σε περίπτωση που αντιμετωπίζουμε εξόστωση, η αντιμετώπιση είναι μονόδρομος: αφαίρεση της βλάβης για την απελευθέρωση του νεύρου με προσεκτικούς χειρισμούς, ώστε να μειωθεί η αιμορραγία και να προληφθεί το ενδεχόμενο υποτροπής.
Συμβουλές
• Η αναγνώριση των ενοχλημάτων και η άρτια περιγραφή τους στο γιατρό θέτει τις βάσεις για σωστή διάγνωση και αποτελεσματική θεραπεία.
• Η επιμονή στην άθληση σε πείσμα των ενοχλημάτων διογκώνει το πρόβλημα.
• Η πειθαρχία σε θέματα υγείας δεν είναι υποτέλεια. Είναι σύνεση και σοφία.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Leach RE, Purnell MB, Saito A: Peroneal nerve entrapment in runners. Am J Sports Med 1989; 17(2): 287-91.
2. Leithner A, Windhager R, et al: Aneurysmal bone cyst: A population based epidemiology study and literature review. Clin Orthop 1999; 363: 176-9.
3. Mnif H, Koubaa M, et al: Peroneal nerve palsy resulting from fibular head osteochondroma. Orthopedics 2009; 32(7): 528.
4. Mootha AK, Saini R, et al: Modified resection technique for proximal fibular osteochondromas. Orthop Traumatol Surg Res 2011; 97(5): 569-73.
Δημοσίευση στο Runner 103, του Νίκου Μαρκέα, Χειρούργου-Ορθοπαιδικού
